ортопедия , 03.02.2023

Остеопороз: ключевые вопросы заболевания, его диагностика и лечение в Германии

Остеопороз – это системное заболевание, при котором снижение костной массы приводит к повышенному риску переломов. Мы подготовили для вас полезную информацию, которая поможет сориентироваться в том, как ставится диагноз остеопороза, какие современные методы лечения остеопороза используются, как проводится профилактика заболевания и можно ли его победить.

Социально-экономическое значение остеопороза

• В Германии 2 000 000 женщин и 800 000 мужчин страдают от последствий переломов тел позвонков.
• Переломы шейки бедра оцениваются в 100 000 случаев в год. Одни только они вызывают расходы в размере 3-5 миллиардов немецких марок (данные по H.W. Minne).
• 20% пациентов с переломами шейки бедра умирают в течение первого года, ещё 15% остаются навсегда инвалидами и нуждаются в уходе (швейцарское исследование).

Как правильно поставить диагноз?

• Клиническое выяснение остеопороза является междисциплинарной задачей.
• Включает создание профиля риска, диагностику, определение степени тяжести и исключение основного заболевания (вторичный остеопороз).

Ключевые диагностические вопросы

• Что такое костная масса?
• Имеются ли уже переломы/деформации?
• Являются ли изменения обратимыми?
• Исключена ли остеомаляция («остеопоромаляция»)?
• Каков профиль риска, какие факторы риска можно устранить?
• Есть ли другое основное заболевание (вторичный остеопороз)?

Выяснение истории болезни

• Семейная история остеопороза?
• Боли в спине, пояснице и суставах?
• Ранее существовавшие переломы?
• Замещение эстрогена уже начато?
• Болезни/лекарства, разрушающие кости?
• Создание профиля риска

Физикальное обследование

• Рост и его уменьшение, масса тела
• Статика и осанка
• Ограничения в передвижении
• Круглая спина и другие деформации позвоночника
• Мышечный тонус и мышечное напряжение
• «Тест стояния и ходьбы», рефлекторная ситуация
• Признаки вторичного остеопороза?

Лабораторный анализ (кровь)

• Анализ крови, СОЭ, ОФТ, глюкоза, креатинин (минимальная программа в целом)
• Ca, Ph, aP (минимальная программа костной ткани)
• Вит. D, ПТГ, ТТГ, тестостерон

Визуализация (измерение плотности костей)

• Рентген поясничного отдела позвоночника в 2 проекциях (грудной отдел, шейный отдел позвоночника): коллапс позвонков означает «явный остеопороз». Есть ли кальцификация аорты? Сколиоз? Синдром Баструпа? Спондилофиты? Повреждение диска?
• DXA поясничного отдела позвоночника и бедра: метод, предписанный ВОЗ для диагностики остеопороза (стандарт), очень низкое облучение, рекомендуется одновременное измерение поясничного отдела позвоночника и бедра.
• Т-значения: >-1 – стандартное отклонение в норме, от -1,0 до -2,5 SD – остеопения, <-2,5 SD – остеопороз.
• ККТ только у пациентов с выраженными дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника. Периферическая ККТ подходит только для оценки периферического скелета.
• Пятка или фаланги пальцев УЗИ подходят для экранирования. Позволяет оценить риск перелома, но не диагностировать остеопороз.
• МРТ для уточнения вторичного остеопороза. Определяется возможность метастазов и отёка костного мозга.
• Сцинтиграмма скелета для диагностики переломов. Выясняется, это свежий или старый перелом.

Маркер костной ткани

• CrossLaps (показывает продукт распада костного коллагена), забор крови натощак с 8:00 до 10:00. Оценивают динамику потери костной массы («оборачиваемость»). Важно для краткосрочного наблюдения и вопроса о приверженности пациента приёму таблеток!
• Дезоксипиридинолин в 24-часовой моче.

Биопсия кости/костного мозга

• Для уточнения остеомаляции, воспаления, основного злокачественного новообразования или мастоцитоза.

Возможные степени тяжести остеопороза

• Степень тяжести 0: Т-показатель от -1 до -2,5 SD (указывает на остеопению).
• Тяжесть 1: Т-критерий ниже –2,5 SD, однако нет переломов костей (указыает на остеопороз).
• Тяжесть 2: Т-критерий ниже -2,5 SD и первый коллапс позвонка (указывает на явный остеопороз).
• Степень 3: T-критерий ниже -2,5 SD и дополнительные экстравертебральные переломы.

Как успешно лечить остеопороз?

Терапевтическая цель

• Достижение положительного костного баланса (доказательство с помощью Т-значений на поясничном отделе позвоночника и бёдрах).
• Стабилизация костной структуры с уменьшением риска переломов.
• Облегчение симптомов и улучшение качества жизни.
• Преодоление депрессивного настроения и избегание социальной изоляции.
  
  

Ключевые терапевтические вопросы

• Достаточно ли базовой терапии для предотвращения потери костной массы?
• Какая терапия боли имеет смысл?
• Рекомендуется ли гормональная терапия?
• Когда полезен ралоксифен?
• Когда следует использовать бисфосфонаты?
• Какой бисфосфонат предпочтительнее?
• Какую форму применения предпочитает пациент?
• Полезны ли комбинации терапии?
• Как возможно проверить успех терапии?
• Какая продолжительность терапии достаточна?
  
  

Доказательная медицина

При лечении остопороза лучше всего протестированы и, следовательно, отнесены к наивысшему уровню доказательности (категория A1) такие препараты:

• кальций и витамин D;
• золедронат;
• ибандронат;
• алендронат;
• ризедронат;
• ралоксифен.
  
  

Базовая терапия

• Физическая активность, координационные упражнения и гимнастика WS.
• Психологическая мотивация и борьба с депрессивным настроением.
• Остановите воров костей (бросьте курить!).
• Программа питания с заботой о костях.
• Всего 1000 мг кальция/сутки и 1000 МЕ витамина D/сутки («правило 1000»).
• Также рекомендуется 500 мкг/сутки витамина К и 500 мг/сутки магния.
• Уменьшите риск падения рядом с пациентом!
• Начните эту базовую программу как можно раньше и последовательно.
• Профилактика начинается с детства и юности!
  
  

Терапия боли

• Использование полного спектра физиотерапии.
• Анальгетики периферического действия и нестероидные противовоспалительные препараты (ингибиторы ЦОГ-2).
• Краткосрочные опиоиды при боли, вызванной переломами, или аминобисфосфонаты в/в ежемесячно как вариант.
  
  

Гормональная терапия

• Эстроген/прогестин (заместительная гормональная терапия – ЗГТ) в постменопаузе, по согласованию с гинекологом. Следует исключить противопоказания и обсудить риски! Однако многие пациенты прекращают ЗГТ в течение 3 лет.
• Пероральный ралоксифен 60 мг/сут, например, у женщин в постменопаузе с риском развития рака молочной железы.
• Тестостерон (в/м ежемесячно или пластыри ежедневно) у мужчин с дефицитом (заранее определить уровень ПСА!).
  
  

Терапия бисфосфонатами

• В связи с механизмом действия и условиями исследования (доказательная медицина), сегодня можно рекомендовать только аминобисфосфонаты. Они уже в 20 000 раз сильнее, чем этидронат – бисфосфонат первого поколения.
• Золедронат 5 мг в виде ежегодной инфузии (Акласта®) или ибандронат 3 мг в виде ежеквартальной инъекции (Бонвива®).
• При первом внутривенном введении гриппоподобные симптомы могут появиться на следующий день и длиться около 2 дней. Побочный эффект в виде некроза челюсти возникает почти исключительно только у пациентов с опухолями, которым назначают значительно более высокие дозы сильнодействующего бисфосфоната. Тем не менее, даже в случае остеопороза реабилитация зубов должна быть проведена до введения бисфосфонатов.
• Алендронат 70 мг (Фосаванс®) или ризедронат 35 мг (Актонел®) в виде «таблетки на неделю».
• Принимайте пероральные бисфосфонаты строго по назначению. В случае желудочно-кишечных жалоб перейти на внутривенное введение на ранней стадии.
• Всегда принимайте бисфосфонаты с добавками витамина D и кальция!
• Нет взаимодействия с другими лекарствами.
• Единственными противопоказаниями являются беременность и лактация.
• Бисфосфонаты также одобрены для мужчин с остеопорозом, в частности вызванным кортизоном.
  
  

Другая терапия

• Паратиреоидный гормон (ПТГ), вводимый ежедневно подкожно (аналогично инсулиновой шприц-ручке), оказался мощным стимулятором костеобразования (увеличение плотности кости в поясничном отделе позвоночника на 29% за 2 года). Дополняет антирезорбтивный принцип действия бисфосфонатов. На рынке представлены два препарата: Preotact® и Forsteo®.
• Активный витамин D показан прежде всего при заболеваниях почек или печени из-за недостаточного метаболизма витамина D3.
• Согласно текущим данным, фториды или кальцитонин больше не рекомендуются.
  
  

Стратегия лечения

• Этап 1. Базовая терапия – пациенту даются стимулы: упражнения, питание, образ жизни, кальций и витамин D. Упражнения на координацию и снижение риска падений. DXA-инспекция ежегодно. Базисная терапия пожизненная.
• Шаг 2. Медикаментозная терапия – требуется консультация врача: если базовая терапия недостаточна или уже присутствует остеопороз, последовательное применение современного аминобисфосфоната в качестве стандарта! Внутривенное введение в настоящее время предпочитает подавляющее большинство пациентов. DXA-инспекция ежегодно. Продолжительность терапии 1-4 года в зависимости от тяжести течения и повышения плотности костной ткани. В случае тяжелого остеопороза в качестве альтернативы также доступен паратиреоидный гормон или фрагмент паратиреоидного гормона.
  
  

Правило 100%

В чём заключается это правило?

• 100% населения подвержены риску остеопороза;
• 100% случаев остеопороза можно было бы предотвратить, и
• 100% случаев остеопороза сегодня поддаются лечению.

Профилактика всегда проще, дешевле и эффективнее терапии. Но это предполагает более глубокое осознание нашим населением особенностей костной ткани и необходимости профилактики здоровья костей, а такое осознание сначала нужно пробудить.

Эффективные лекарства при остеопорозе

Лучше всего протестированы и оценены как эффективные в рекомендациях (классификация LA"):

• кальций 1000 мг в день и витамин D800-1000 МЕ в день (смешанные препараты или индивидуально, в качестве дополнительной терапии);
• эстроген или препараты эстрогена/гестагена (ЗГТ) – обычно выписываются тогда, когда основной причиной их приёма являются вазомоторные симптомы;
• алендронат (таблетки 10 мг ежедневно и 70 мг еженедельно, 70 мг плюс 5600 МЕ витамина D3);
• ризедронат (таблетка 5 мг в день и 35 мг в неделю, 35 мг плюс кальций 03 (6 раз по 500 мг кальция и 800 МЕ витамина D3);
• ибандронат (таблетка 150 мг ежемесячно и инъекция 3 мг ежеквартально);
• золедронат (ежегодная инфузия 5 мг);
• ралоксифен (таблетка, покрытая плёночной оболочкой, 60 мг);
• ранелат стронция (2 9 гранул);
• терипаратид (20 мкг SC-ручка) или паратиреоидный гормон (100 мкг SC-ручка) при тяжёлом постменопаузальном остеопорозе.

Центр остеопороза (организация, широко известная благодаря эффективному лечению остеопороза как в Германии, так и за её пределами) продолжает работу в Диагностико-профилактическом терапевтическом центре в Мюнхене.

В случае возникновения вопросов об организации медицинского обследования или лечения в Германии лучшими специалистами и на самом современном оборудовании обращайтесь любым удобным для вас способом:

тел. +49 (89) 330 35 560

Вайбер и WhatsApp +49 (172) 810 70 89

Facebook https://www.facebook.com/leonard.serko

Facebook https://www.facebook.com/LeonardsHealthCareManagement